Какую функцию печени отражает сулемовая проба. Биохимические методы исследования функции печени. Тимоловая и сулемовая пробы

Печень является центральной лабораторией организма. В ней синтезируются белки (альбумины, протромбин, фибриноген, другие факторы свертывания крови), липиды (холестерин), липопротеиды, образуются желчные кислоты, билирубин, желчь. В печени утилизируются токсические вещества, возникающие в организме и поступающие в организм (антитоксическая функция). Печень синтезирует гликоген и участвует тем самым вместе с поджелудочной железой в регуляции углеводных запасов в организме. Ее активная роль в пищеварении заключается в том, что желчь эмульгирует жиры и улучшает расщепление их липазой поджелудочной железы. Продукты расщепления пищи (жиры, жирные кислоты, глицерин, аминокислоты, углеводы, минеральные вещества, вода, витамины) поступают через сосуды воротной вены в печень. В ней они частично депонируются, частично перерабатываются, используются и частично подготавливаются для использования другими тканями.

При заболеваниях печени возникают нарушения той или другой ее функции, что используется в диагностических целях. Наиболее широко выполняются в клинических лабораториях исследования нарушений пигментной, углеводной, белковообразовательной функций. При острых воспалительных и токсических поражениях печени из ее ткани освобождается значительное количество внутриклеточных ферментов. Диагностическое значение приобрели исследования альдолаз, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз (аминофераз), лактатдегидрогеназы и ее фракций, холинэстераз, аргиназы и др. Показатели активности альдолаз, трансаминаз применяются для диагностики воспалительных заболеваний печени, интоксикаций, сопровождающихся острой дистрофией ее ткани и др. Печень выделяет щелочную фосфатазу, образующуюся в костной ткани. Показатели ее активности используются в диагностике механических желтух. Исследование ферментного спектра крови применяется при дифференциальной диагностике различных заболеваний печени, особенно желтух.

Ниже приведены основные сведения о диагностическом значении наиболее известных проб, отражающих состояние печени в норме и в условиях патологии. Даны методики некоторых проб или принципы их выполнения, если методики требуют подробного описания. Биохимические методы исследования функции печени можно найти в следующих изданиях: Методические указания по применению унифицированных клинических и лабораторных методов исследования.

Функциональные пробы, отражающие роль печени в углеводном обмене . При заболеваниях печени уровень сахара в крови натощак у большинства больных нормальный - 4,44-6,11 ммоль/л (80-110 мг %). Изредка наблюдается гипергликемия, обусловленная чаще нарушением функции симпатоадреналовой вегетативной нервной системы. При циррозах печени, когда синтез гликогена нарушается и его запасы значительно исчерпаны, может наблюдаться гипогликемия.

Пробы на толерантность к углеводам с нагрузкой глюкозой выполняются так же, как и при исследовании функции инсулярного аппарата. В основном используется проба с однократной нагрузкой глюкозой (сахаром, фруктозой, левулезой).

Галактозурическая проба основана на том, что галактоза труднее, чем глюкоза, превращается в гликоген и при заболевании печени в большем количестве выделяется почками. 40 г галактозы дается исследуемому внутрь в 200 мл воды. Затем собирается моча в три отдельные порции через каждые 2 ч. За 6 ч выделяется 2-2,5 г галактозы. По данным А. И. Хазанова (1968), при хроническом гепатите проба положительна у 4-12% больных, при циррозе печени - у 47,1% больных.

Галактоземические кривые более чувствительны, чем галактозурическая проба. Натощак у здорового человека в крови содержится 0,1-0,9 ммоль/л, или 2-17 мг% галактозы. После нагрузки 40 г галактозы у здорового человека наблюдается в течение 30-60 мин крутой подъем уровня галактозы до 6,6 ммоль/л, или 120 мг%, а затем через 2-3 ч снижение рассматриваемого показателя до 2,20 ммоль/л, или 40 мг%. У лиц с заболеванием печени уровень галактозы более высокий, держится более продолжительное время и через 3 ч к норме не возвращается.

Функциональные пробы, отражающие роль печени в липидном обмене . Печень участвует во всех этапах обмена жиров. Для нормального всасывания жира в кишечнике нужна желчь. Она выполняет функцию детергента и эмульгатора жира, облегчает работу панкреатической липазы, улучшает всасывание жира в кишечнике. В печени синтезируются фосфолипиды в присутствии липотропных веществ, выступающих в качестве донаторов липидных групп (метионин, холин) либо фактора, способствующего синтезу фосфолипидов (витамин B 12). При недостатке липотропных веществ в печени накапливаются нейтральные жиры, а количество гликогена уменьшается. При заболевании печени в ней уменьшается содержание аденозинтрифосфата, дающего энергию для синтетических процессов.

Уровень холестерина в крови является важнейшим показателем синтеза липидов в печени. Холестерин поступает в организм с пищей. Всасывание его в кишечнике происходит при участии желчных кислот. Однако пищевой холестерин не является единственным или даже главным источником холестерина в организме. Он постоянно синтезируется в печени из ацетилкоэнзима А. Синтез холестерина превышает его поступление. Избыток как синтезированного, так и пищевого холестерина выделяется из организма через кишечник. Часть его превращается в печени в желчные кислоты, а также используется в других органах (надпочечники, семенники) в качестве исходного материала для синтеза стероидных гормонов. Часть холестерина соединяется в печени с жирными кислотами с образованием эфиров холестерина.

Содержание холестерина в крови определяется по методу Ильки . Холестерин предварительно экстрагируется хлороформом. В присутствии уксусного ангидрида и смеси уксусной и серной кислот он дает зеленое окрашивание раствора. Концентрация холестерина определяется калориметрическим способом на ФЭКе. У здоровых людей в сыворотке крови содержится 3,0-6,5 ммоль/л (116-150 мг %) холестерина. При гепатитах и циррозах печени наблюдается нарушение содержания холестерина в крови: гиперхолестеринемия, по-видимому, связанная с нарушением выделительной функции печени, реже - гипохолестеринемия, связанная со снижением синтеза его в печени.

Эфиры холестерина при гепатитах образуются в меньшем количестве, чем в норме, и соотношение эфиров и холестерина снижается до 0,3-0,4 вместо 0,5-0,7 у здоровых.

В печени осуществляется также синтез липопротеидов очень низкой и высокой плотности. Хиломикроны и небольшая часть липопротеидов очень низкой плотности образуются в эпителиальных клетках тонкой кишки. Синтез и распад липопротеидов протекает при участии липопротеидлипазы, которая связывается с гепарином. Отмечено, что при циррозе печени содержание гепарина в крови снижается. Таким образом, печень участвует как в образовании липопротеидов, так и в их разрушении. При заболевании печени имеет место дислипопротеинемия, в основном повышенное образование липопротеидов (гепатиты, начальные формы циррозов печени). Наблюдается повышенное содержание в крови бета-липопротеидов.

Исследование липопротеидов в крови осуществляется в основном электрофоретическим методом .

Межуточный обмен липопротеидов нарушается при тяжелых заболеваниях печени - печеночной коме, циррозе печени. В таком случае в крови увеличивается содержание молочной (норма 0,78-1,2 ммоль/л (7-14 мг %) и пировиноградной кислоты (норма - 57-136 мкмоль/л (0,5-1,2 мг %).

При печеночной коме обнаруживается увеличенное содержание в крови ацетона.

Функциональные пробы, отражающие роль печени в белковом обмене . Печень осуществляет переаминирование аминокислот, окисление их до пировиноградной кислоты в цикле трикарбоновых кислот (Кребса), синтез белка. Все альбумины, 75-90 % альфа-глобулинов, 50 % бета-глобулинов синтезируются в печени. Здоровая печень может ежесуточно вырабатывать 13-18 г альбумина. Только в печени синтезируется протромбин, проконвертин, проакцелерин. Синтез белка происходит при участии энергии. Одной из причин снижения синтетической функции печени является уменьшение содержания в ней микроэргических соединений. При тяжелых заболеваниях печени общее количество сывороточного белка может понизиться до. 40 г/л вместо 80 г/л. Значительно уменьшается содержание альбуминов (до 20 г/л вместо 40 г/л). В условиях патологии печень синтезирует глобулины с необычными свойствами (парапротеины). Известно, что такой белок хуже окрашивается биуретовым реактивом, менее устойчив в солевом растворе (например, хлорида кальция), в присутствии тимола. С учетом этих свойств построены осадочные диагностические пробы.

Общий белок сыворотки крови определяется поляриметрическим способом или в реакции с биуретовым реактивом . Норма - 60-80 г/л. Фракции белка устанавливаются методом электрофореза на бумаге или в акриламидном геле. Содержание альбуминов в сыворотке крови составляет, по В. Е. Предтеченскому, 56,5-66,8 %, альфарглобулинов - 3,0-5,6, альфагглобулинов - 6,9-10,5, бета-глобулинов - 7,3-12,5 и гамма-глобулинов - 12,8-19,0 %. При заболеваниях печени наблюдается снижение содержания в крови альбуминов, увеличение содержания гамма-глобулинов. При острых воспалительных процессах (гепатит) повышается уровень альфа-глобулинов в 1,5-2 раза. Гамма-глобулины продуцируются лимфоцитами и клетками ретикулоэндотелиальной системы. При хронических гепатитах, протекающих с выраженными аутоиммунными процессами, содержание гамма-глобулинов в крови существенно увеличивается (до 30 %). А. И. Хазанов отмечает, что значительное увеличение бета- или гамма-глобулинов наблюдается у больных с деком-пенсированным циррозом печени и нередко свидетельствует о плохом прогнозе заболевания. Оно отражает перестройку синтеза белка в печени и усиление образования парапротеинов.

Осадочные пробы основаны на изменении коллоидной устойчивости сыворотки крови при взаимодействии с различными электролитами. Устойчивость коллоидной системы крови нарушается в результате диспротеинемии и парапротеинемии.

Сулемовая проба (сулемово-осадочная реакция) , реакция Таката - Ара , заключается в том, что при взаимодействии сулемы и карбоната натрия с сывороткой крови белки выпадают в осадок, образуя хлопья. В настоящее время реакция применяется в модификации Гринстедта (1948). К 0,5 мл негемолизированной сыворотки, разведенной 1 мл физиологического раствора, добавляется 0,1 % раствор сулемы каплями до появления стойкого помутнения содержимого, когда через вертикальный слой жидкости становится невозможным прочтение газетного текста. Норма равна 1,6-2,2 мл 0,1 % раствора сулемы. Проба положительна при паренхиматозных поражениях печени, особенно при циррозе печени, острых и хронических гепатитах, силикозе и силикотуберкулезе.

Проба Вельтманна (коагуляционная проба, реакция термокоагуляции) предложена в 1930 г. для дифференциации фиброзно-продуктивных и некротических процессов в печени. Свежая сыворотка без следов гемолиза разливается в 11 пронумерованных пробирок по 0,1 мл. Затем добавляется по 5 мл раствора хлорида кальция в убывающих концентрациях: 0,1, 0,09, 0,08 и т. д. до 0,01 %, содержимое пробирок осторожно взбалтывается и ставится в кипящую водяную баню на 15 мин, после чего отмечается результат. Проба считается положительной при выпадении осадка белка. Число пробирок с положительным результатом называется коагуляционной лентой. В норме она равна 6-7 пробиркам. Уменьшение ее (сдвиг влево) наблюдается при воспалительных процессах в легких, новообразованиях, инфаркте миокарда; удлинение (сдвиг вправо) - при воспалительных процессах в печени, острой дистрофии печени, циррозе, а также гемолитической болезни, нефрозах, фиброзном туберкулезе легких. В настоящее время проба Вельтманна модифицирована следующим образом: к 0,1 мл сыворотки крови добавляется 4,9 мл воды, затем 0,1 мл 0,5 % раствора хлорида кальция. Смесь нагревается до кипения, при отсутствии осадка вливается еще 0,1 мл раствора хлорида кальция. Процедура повторяется до тех пор, пока в пробирке не появится муть белка. Результаты оцениваются по суммарному объему хлорида кальция, затраченного на реакцию. В норме требуется 0,4-0,5 мл хлорида кальция.

Тимоловая проба (проба тимолового помутнения) в модификации Хуэрга и Поппера (тимоловероналовая проба) основана на образовании помутнения испытуемой сыворотки в присутствии насыщенного раствора тимола в вероналовом буфере. Осадок образуется в результате возникновения глобулинотимолофосфатидного комплекса при уменьшении содержания в крови альбуминов, увеличении бета- и гамма-глобулинов. Степень помутнения зависит от температуры среды и рН. Реакция оценивается фотокалориметрическим способом при 660 нм против тимоловероналового раствора. Расчет ведется по калибровочной кривой, составленной по суспензии сернокислого бария. В норме мутность сыворотки крови равна 0-5 ед. М (Маклагана). Увеличение мутности (положительная проба) наблюдается в условиях поражения печени при эпидемическом гепатите (проба положительна до развития желтухи), при циррозах печени, после перенесенного острого гепатита и т. д.

При тяжелых нарушениях функции печени процесс дезаминирования аминокислот нарушается, что приводит к увеличению их содержания в крови и моче. Если у здоровых людей содержание аминоазота в сыворотке крови составляет 50-80 мг/л, то при тяжелых дистрофических процессах в печени оно может увеличиться до 300 мг/л (300 мг/л соответствует 30 мг % коэффициент перечисления аминоазота, выраженного в мг %, в ммоль/л составляет 0,7139). А. И. Хазанов отмечает, что при остром вирусном гепатите увеличивается содержание в сыворотке крови глютатиона, глютаминовой кислоты, метионина, фенилаланина, серина, треонина. При хронических гепатитах обнаруживаются те же изменения в содержании аминокислот в крови, но выраженные в меньшей степени.

За сутки с мочой здорового человека выделяется 100-400 мг (в среднем 200 мг) аминокислот . Аминоазот составляет среди них 1-2 % от общего азота мочи, а при заболеваниях печени он достигает 5-10 %. При острой печеночной дистрофии наблюдается увеличенное выделение с мочой лейцина и тирозина. В норме тирозин выделяется в количестве 10-20 мг/л, при остром вирусном гепатите - до 1000 мг/л (2 г в сутки). В осадке мочи можно обнаружить кристаллы лейцина и тирозина.

Остаточный азот и мочевина в сыворотке крови при заболеваниях печени увеличиваются в том случае, если развивается острая печеночно-почечная недостаточность или тяжелое острое поражение печени (острая дистрофия при острых гепатитах, обострении хронического гепатита, циррозах печени, раке печени, после операций на желчных путях и др.). У здоровых людей остаточный азот в крови составляет 14,3-28,6 ммоль/л (0,20-0,40 г/л), мочевина - 2,5-3,3 ммоль/л (0,15-0,20 г/л). При заболеваниях печени содержание остаточного азота в крови повышается незначительно - до 35,4-64,3 ммоль/л (0,50-;0,90 г/л). Подъем его уровня выше 71,4 ммоль/л (1,0 г/л) наблюдается при поражении почек и значительно ухудшает прогноз заболевания.

Остаточный азот в крови определяется несколькими методами - после минерализации крови прямой реакцией с реактивом Несслера или гипобромитным методом Раппопорта - Эйхгорна . Мочевина в крови определяется также несколькими методами: экспресс-метод основан на использовании реактивной бумаги «Уреатест», применяется уреазный метод с фенолгипохлоридом, уреазный метод с реактивом Несслера и др.

Печень и гемостаз тесно взаимосвязаны. В печени синтезируются белки, участвующие в коагуляции крови. Важнейшими из них являются протромбин и фибриноген , причем нарушения синтеза у этих белков встречаются чаще. Необходимо отметить, что при острых воспалительных заболеваниях легких, суставов, печени содержание фибриногена в крови может значительно увеличиваться. Снижение содержания протромбина в крови отмечается у больных с острым вирусным, токсическим, хроническим гепатитом, циррозом печени. Важнейшими клиническими признаками дефицита протромбина являются спонтанные кровоизлияния под кожу, под слизистые оболочки, кровоточивость полости рта, желудка.

Синтез белков, обеспечивающих процесс свертывания крови, происходит при участии витамина К. Витамин К - жирорастворимый и поступает в организм вместе с жирами. При болезнях печени вследствие нарушения желчеобразования и желчевыделения в организме имеет место гиповитаминоз К.

Нарушение синтеза факторов свертывания крови может быть связано с угнетением белковообразовательной функции печени. В таком случае гипопротромбинемия возникает при достаточном обеспечении организма витамином К. В клинике с диагностической целью исследуют содержание протромбина в крови до и после нагрузки викасолом .

В печени и легких синтезируется большое количество гепарина.

Вопрос о возможности геморрагического диатеза, связанного с повышением продукции факторов противосвертываюшей системы крови при заболеваниях печени, изучен недостаточно.

Активность факторов протромбинового комплекса (протромби-новый индекс) изучается по методу Квика (норма - 95-105 %), концентрация фибриногена в крови - по методу Рутберг (норма - 200-300 мг в 100 мл плазмы). По унифицированному гравиметрическому методу, рекомендуемому В. В. Меньшиковым (1987), норма фибриногена в крови - 200-400 мг %, или 2-4 г/л. Методика определения факторов свертывания крови изложена подробно в Справочнике по клиническим и лабораторным методам исследования.

Функциональные пробы, отражающие роль печени в пигментном обмене . Это прежде всего определение содержания билирубина в сыворотке крови, исследование уробилина, стеркобилина, желчных пигментов в моче. Нами уже упоминалось об исследовании содержания билирубина в желчи. Эти показатели прямо или косвенно отражают процесс превращения билирубина в печени. Печень играет важную роль в обмене железосодержащих пигментов - гемоглобина, миоглобина, цитохромов и др.

Начальным этапом распада гемоглобина является разрыв метилового мостика и образование вердогемоглобина (вердоглобина), содержащего еще железо и глобин. В дальнейшем вердоглобин теряет железо и глобин, в нем начинаются процессы развертывания порфиринового кольца и образования биливердина, при восстановлении которого формируется основной желчный пигмент - билирубин (непрямой, несвязанный билирубин). Такой билирубин соединяется с диазореактивом Эрлиха после обработки его спиртом или кофеиновым реактивом, то есть дает непрямую цветную реакцию. Он активно поглощается гепатоцитами и при помощи ферментов глюкуронилтрансфераз в аппарате Гольджи соединяется с одной (моноглюкуронид) или двумя (диглюкуронид) молекулами глюкуроновой кислоты. Пятнадцать процентов билирубина соединяются в печени посредством сульфаттрансферазы с серной кислотой и образуют фосфоаденозинфосфосульфат. Такой билирубин вступает в реакцию с диазореактивом быстро и дает прямую реакцию.

При заболеваниях печени повышенное содержание билирубина в крови в основном определяется тем, что гепатоциты выделяют его как в желчные, так и в кровеносные капилляры. В крови накапливается билирубин, дающий прямую реакцию с диазореактивом (прямой, или связанный, билирубин). В меньшем количестве содержится также при тяжелом поражении печени билирубин, дающий непрямую реакцию, что обусловлено снижением активности захвата неконъюгированного билирубина из крови печеночной клеткой и связано, по-видимому, с нарушением механизма захвата и поглощения билирубина в оболочках гепатоцитов.

При обтурации общего желчного или печеночного протока камнем, опухолью, вязкой слизью, сужении его просвета рубцами (например, после операции на желчных путях) в печеночных желчных протоках повышается давление желчи. Она проникает в кровеносные и лимфатические капилляры. В крови накапливается в основном билирубин, дающий с диазореактивом прямую реакцию (подпеченочная, или механическая, желтуха) .

Гемолиз эритроцитов сопровождается освобождением большого количества гемоглобина, часть его выделяется почками, часть же захватывается клетками ретикулоэндотелиальной системы и превращается в вердоглобин и билирубин. Часть такого билирубина подвергается конъюгации с глюкороновой кислотой в печени и выделяется в увеличенном количестве с желчью в кишечник. Однако в крови задерживается значительное количество билирубина, дающего непрямую реакцию. Такая желтуха называется гемолитической, или надпеченочной .

При механической желтухе в кишечник поступает очень мало желчи (билирубина) или она совсем не поступает. Окраска кала зависит от продуктов превращения билирубина - стеркобилина, образующегося в кишечнике из стеркобилиногена - промежуточного продукта превращения билирубина. Если желчные пигменты в кишечник не поступают, кал становится светлым, белым, ахоличным. Реакция на стеркобилин и уробилин в таких случаях отрицательная.

При паренхиматозной желтухе желчные пигменты поступают в кишечник в меньшем количестве, чем в норме, так как в желчи уменьшается содержание билирубина и само количество желчи небольшое. Однако того билирубина, который поступает в кишечник, достаточно, чтобы окрасить кал в светло-коричневый цвет. Часть стеркобилина всасывается и выделяется почками сначала в виде уробилиногена, а затем - уробилина. При избыточном содержании в крови конъюгированного (прямого) билирубина часть его поступает в мочу, где может обнаруживаться при помощи пробы Розина (со спиртовым раствором йода) или пробы с осаждением билирубина солями бария.

При гемолитической желтухе в желчи уровень билирубина увеличен. Стеркобилин и уробилин образуются также в избытке - кал и моча интенсивно окрашены. И в крови содержание несвязанного билирубина увеличено, он плохо растворяется в воде, не проникает через почечный барьер, в ткани. Поэтому в моче билирубина нет.

Билирубин в сыворотке крови определяется по методу Ендрашика, Клегхорна и Грофа . Этот метод основан на соединении диазофенил-сульфоновой кислоты (образуется при взаимодействии сульфаниловой кислоты с азотистокислым натрием) с билирубином сыворотки крови, в результате этой реакции образуется розово-фиолетовое окрашивание. По интенсивности его судят о концентрации билирубина, вступающего в прямую реакцию. При добавлении к сыворотке кофеинового реактива неконъюгированный (непрямой) билирубин переходит в растворимое диссоциированное состояние и дает со смесью диазореактива розово-фиолетовое окрашивание раствора. Методика описана в справочнике В. Г. Колба, В. С. Камышникова; справочнике под ред. А. А. Покровского; методических указаниях под ред. В. В. Меньшикова и др.

Значение некоторых ферментов в диагностике заболеваний печени . Ферменты печени, как и других органов, делятся на органоспецифические и неспецифические. Для печени органоспецифическими ферментами являются орнитинкарбамилтрансфераза, глютаматдегидрогеназа, фосфофруктоальдолаза, гистидаза, сорбитдегидрогеназа. Кроме того, специфическим считается пятый изофермент лактатдегидрогеназы.

Печеночные клетки богаты ферментами. Повреждение гепатоцитов приводит к освобождению значительного количества внутриклеточных ферментов и накоплению их в крови. В этой связи диагностическое значение приобрели трансаминазы, альдолазы, ферменты, встречающиеся в клетках других органов и тканей. Оценивать их показатели активности в крови следует в сопоставлении с клиническими признаками болезни.

Альдолазы - групповое название ферментов, участвующих в механизмах аэробного расщепления углеводов. Сывороточная альдолаза катализирует обратное расщепление фруктозо-1,6-дифосфата на две фосфотриозы - фосфоглицериновый альдегид и монофосфат диоксиацетона. Активность альдолазы в сыворотке крови повышена при остром эпидемическом гепатите и в меньшей мере- при остром токсическом гепатите. При остром вирусном гепатите 5-20-кратное возрастание активности фруктозодифосфатальдолазы наблюдается у 90 % больных. Ее увеличение происходит за 3-15 дней до появления других клинических признаков болезни. Спустя 5 дней от начала желтушного периода активность альдолазы уменьшается. Повышение активности альдолазы отмечается также при безжелтушных формах острого гепатита. У больных с хроническими воспалительными процессами в печени активность альдолазы возрастает незначительно, причем у небольшого их количества.

Исследование активности альдолазы в сыворотке крови осуществляется по методу В. И. Товарницкого, Е. Н. Волуйской. У здоровых людей активность этого фермента не превышает 3-8 ед.

Аминотрансферазы (трансаминазы) часто используются с целью диагностики воспалительных заболеваний печени. Аминотрансферазы в организме человека осуществляют процессы переаминирования (обратного переноса аминогрупп аминокислот на кетокислоты). Наибольшее значение имеет исследование активности аспартатаминотрансферазы (АсТ) и аланинаминотрансферазы (АлТ). Эти ферменты широко распространены в разных органах и тканях - печени, миокарде, скелетных мышцах, почках и др. Увеличение показателей активности аминотрансфераз приобретает диагностическое значение в сопоставлении с клиническими признаками заболевания.

Исследование проводится по методу Райтмана и Френкеля . Норма для АсТ - 0,1- 0,45 ммоль / (ч л) (8-40 ед.), для АлТ - 0,1 - 0,68 ммоль/(ч л) (5-30 ед.). В настоящее время за единицу активности фермента принимают количество субстрата в молях, катализируемого 1 л исследуемой жидкости за 1 ч инкубации при 37 °С (ммоль/(ч л). Пересчет принятых ранее единиц ферментативной активности в указанные осуществляется по следующим формулам: для АсТ - Д/88, для АлТ - Д2/88, где Д - показатель активности фермента, выраженный в старой размерности (ед.), 88 - коэффициент пересчета, численно равный молекулярной массе пировиноградной кислоты.

При эпидемическом гепатите активность аминотрансфераз повышается с большим постоянством и в ранние сроки, еще до появления желтухи. При токсическом гепатите и обострении хронического активность аминотрансфераз возрастает в 3-5 раз. Не столь закономерны изменения при циррозе печени.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) - гликолитический фермент, обратимо катализирующий окисление 1-лактата в пировиноградную кислоту. Для ЛДГ в качестве промежуточного акцептора водорода требуется никотинамиддинуклеотид. В сыворотке крови выявлено пять изоферментов ЛДГ. ЛДГ, содержится в миокарде, ЛДГ5 - в печени. Пятая фракция фермента ингибируется мочевиной, и это свойство фермента облегчает его определение.

ЛДГ в сыворотке крови определяется по методу Севела и Товарека . Нормальные величины активности общей ЛДГ в сыворотке крови составляют 0,8-4,0 ммоль пировиноградной кислоты на 1 л сыворотки за 1 ч инкубации при 37 °С. Мочевинолабильная ЛДГ составляет 54-75 % общей ЛДГ.

Используется также в клинических лабораториях определение ЛДГ методом электрофореза сыворотки крови в полиакриламидном геле . Методику определения ЛДГ можно найти в справочнике В. Г. Колба, В. С. Камышникова. При вирусном гепатите активность ЛДГ4 и ЛДГ5 повышена в первые 10 дней у всех больных, степень ее повышения зависит от тяжести заболевания.

Холинэстеразы содержатся в эритроцитах (ацетилхолннэстеразы) и в сыворотке крови (ацилгидролаза ацилхолинов). Оба фермента расщепляют эфиры холина на холин и соответствующие кислоты и отличаются своей специфичностью. Ацетилхолинэстераза гидролизирует только ацетилхолин (ранее ее называли истинной холинэстеразой). Сывороточная холинэстераза способна расщеплять наряду с ацетилхолином и бутирилхолин (причем в 2 раза быстрее, чем ацетилхолин). Поэтому она известна еще как бутирилхолинэстераза, или ложная сывороточная холинэстераза. Она синтезируется в печени, ее активность используется как признак функциональной способности печени.

Активность сывороточной холинэстеразы определяется по степени гидролиза ацетилхолинхлорида на уксусную кислоту и холин . Количество выделившейся уксусной кислоты устанавливается по изменению цвета буферного раствора в присутствии индикатора кислотности на ФЭКе. Норма - 160-340 ммоль/(ч л). При заболеваниях печени (гепатиты, циррозы) снижается синтез сывороточной холинэстеразы. У больных механической желтухой снижение активности холинэстеразы наступает только при появлении признаков тяжелых повреждений печени. Уменьшение ее активности наблюдается при гипопротеинемии, кахексии, отравлении фосфорорганическими ядами, миорелаксантами. В некоторых случаях (гипертоническая болезнь, миомы матки, язвенная болезнь и др.) отмечается возрастание активности холинэстеразы.

Гамма-глютамилтранспептидаза (Г-ГТП) расщепляет хромогенный субстрат гамма-глютамил-4-нитронилида и содействует переносу гамма-глютамилового остатка на акцепторный дипептид глицилглицин. Освобожденный 4-нитроанилин определяется фотокалориметрическим способом при 410 нм после остановки ферментативной реакции уксусной кислотой.

Г-ГТП содержится во всех органах и тканях человека. Активность этого фермента в почках, печени, поджелудочной железе, селезенке, мозге наиболее высокая (около 220 ммоль/ч л), в других органах (сердце, скелетных мышцах, легких, кишках) - значительно меньшая (0,1 -18 ммоль/(ч л). Наиболее высокая активность Г-ГТП отмечается в желчи и моче. В сыворотке крови ее активность в 4-6 раз ниже, чем в моче. В эритроцитах этот фермент отсутствует. Активность Г-ГТП в сыворотке крови у здоровых мужчин составляет 0,9-6,3 ммоль/(ч л), для женщин - 0,6-3,96 ммоль/(ч л). Активность Г-ГТП увеличена при циррозе печени у 90 % больных, при хроническом гепатите - у 75 %, при хроническом холангиогепатите - почти у всех больных. Фермент активизируется этанолом. Определение Г-ГТП является чувствительным тестом в диагностике алкогольно-токсических заболеваний печени.

Щелочная фосфатаза - одна из гидролаз, ферментирующая органические соединения, эфиры фосфорной кислоты с отщеплением ее остатков. Она активна в среде с рН 8,6-10,1 и сильно активируется под влиянием ионов магния. Щелочная фосфатаза содержится во всех тканях и органах человека. Особенно много ее в костной ткани, паренхиме печени, почках, предстательной железе, других железах, слизистой оболочке кишечника. Содержание щелочной фосфатазы у детей в 1,5-3 раза больше, чем у взрослых.

В агаровом геле методом электрофореза выделено пять изоферментов щелочной фосфатазы. Первый из них считается специфичным для печени, второй - для костной ткани, пятый - для желчных путей. Фермент выделяется из печени с желчью.

Активность щелочной фосфатазы выявляется с помощью бета-глицерофосфата натрия, который подвергается гидролизу с освобождением неорганического фосфора. Последний является критерием активности энзима. Фермент определяется в сыворотке крови по методу Боданского. В норме активность щелочной фосфатазы составляет 0,5-1,3 ммоль неорганического фосфора на 1 л сыворотки за 1 ч инкубации при температуре 37 °С.

Увеличение активности щелочной фосфатазы встречается главным образом при двух состояниях: заболеваниях костей с пролиферацией остеобластов и заболеваниях, сопровождающихся холестазом. Повышенная активность щелочной фосфатазы наблюдается при следующих заболеваниях костей: гиперпаратиреоидизме (болезнь Рек-лингхаузена), саркоме кости, деформирующем остеозе или фиброзной остеодистрофии (болезнь Педжета) и других формах остеопороза Холестаз отмечается у больных с обтурацией желчных путей (общего желчного протока, печеночного протока) камнем, опухолью, лимфатическими узлами при раке желчных путей, желудка, у лиц с воспалительными заболеваниями печени и желчных путей, поджелудочной железы, лимфогранулематозом и др. Умеренное повышение активности щелочной фосфатазы наблюдается при опухоли печени, хроническом гепатите и циррозе печени, остром гепатите как без желтухи, так и с желтухой. Активность фермента возрастает, если присоединяется механический компонент желтухи (холангит, сдавление общего печеночного протока регионарными лимфатическими узлами, узлами регенерирующейся печени в области ее ворот). Таким образом, повышение активности щелочной фосфатазы в крови у больных с желтухой свидетельствует о ее механической природе.

Лабораторно-инструментальные методы исследования не утрачивают значимых позиций, несмотря на то, что визуализирующие методики становятся все совершеннее. Особенно это касается диагностики заболеваний пищеварительного тракта, в частности печени. Ультразвуковое исследование, томография позволяют оценить макро-характеристики органа, его структуру, наличие очаговых или диффузных изменений. Лабораторные пробы призваны диагностировать функционирование органа. В рамках статьи рассмотрены осадочные пробы, среди которых важное место занимает тимоловая.

Это осадочная реакция, которая призвана выявить нарушение белоксинтезирующей функции печени. Она чувствительна к нарушению взаимоотношения или баланса между глобулиновой фракцией и альбуминами.

При большинстве печеночных заболеваний, которые сопровождаются снижением способности к синтезу белковых структур, повышены показатели тимоловой пробы. Но существуют и другие причины, которые могут повлиять на результат исследования:

нефротический синдром с потерей белка;
системные заболевания;
уутоиммунная патология;
болезни соединительной ткани.

Только адекватный всесторонний подход к проблеме позволит адекватно оценить результаты пробы и ситуацию в целом.

Как осуществляется анализ?

Первоочередно пациенту следует объяснить суть процедуры и ее предназначение. Тимоловая проба, как и другие осадочные методы, используются для оценки белоксинтезирующей функции печени. При печеночной недостаточности эта способность гепатоцитов утрачивается в разной степени.

Пациент утром натощак приходит в лабораторию, где осуществляют забор венозной крови. Важно, чтобы за 6-8 часов до исследования он не принимал пищу. Исключают прием алкоголя за несколько суток до исследования, использование кофеинсодержащих напитков.

Сыворотка крови обследуемого добавляется к специальному раствору с известной кислотностью (водородный показатель равен 7,8). Объем тимола 5-7 мл. Он растворен в вероналовой буферной системе. Тимол – не кислота, это представитель группы циклических соединений, называемых фенолами. При связывании с глобулинами (их избытком), холестеролом, фосфолипидами в условиях известной кислотности исследуемый раствор мутнеет. Степень помутнения оценивается с помощью колориметрического или нефелометрического метода. Она сравнивается с мутностью раствора сульфата бария, принятая за единицу. Когда оцениваются результаты тимоловой пробы, показатели нормы варьируют от 0 до 5 единиц.

Интерпретация результатов

Результаты пробы в заключении врачей-лаборантов выглядят следующим образом: проба положительная или проба отрицательная. Иногда возможно указание на степень повышения. Выражается в количестве «крестов» или единиц (при норме от 0 до 5).

Тимоловая проба повышена при заболеваниях печени, связанных с воспалительным компонентом. Это вирусные и токсические гепатиты, холестатические поражения органа. Обычно в случае острого повреждения гепатоцитов в силу цитопатического (разрушающего клетки) действия вирусов проба резко положительная. Если имеет место хронический гепатит, результаты тимоловой пробы могут быть в пределах нормы, либо слегка повышены.

Фиброз и цирроз также могут повысить вероятность выявления положительной осадочной пробы. Поражение печени токсическими продуктами, лекарственными средствами также снижает ее белоксинтезирующую функцию за счет некроза клеток. Синтез альбумина уменьшается, в то время как в больших (относительно альбумина) концентрациях появляются глобулиновые фракции.

Другие состояния, вызывающие положительный результат

Причины снижения уровня альбуминов по сравнению с глобулинами заключаются не только в патологии печени.
Существует ряд болезней и состояний, способных вызвать такие результаты исследования.

Сначала следует исключить нефротический синдром. Он вызван диабетической, уремической нефропатией, а также различными вариантами гломерулонефритов. Подтверждают догадки анализы мочи и крови с оценкой биохимического профиля.

Следующая группа причин – аутоиммунные болезни и заболевания соединительной ткани. Исключают системную красную волчанку (а также люпус-нефрит), склеродермическое поражение, синдром Шегрена, полимиалгию. Для этого врач назначает анализы на иммунологические маркеры.

Часто положительный результат наблюдается при злокачественных опухолях. Это имеет место при так называемом паранеопластическом синдроме.

Недостатки метода

Преимущества анализа в том, что он очень чувствительный. В то же время проведение тимоловой пробы относительно недорого. Но имеются недостатки.

Они связаны с низкой специфичностью. То есть при положительном результате исследования говорить о какой-то определенной патологии нельзя. Группы причин, вызывающих повышение колориметрических характеристик раствора, перечислены выше. Стоит заметить, перечень довольно внушительный.

Осадочные пробы больше используются для подтверждения факта нарушенной функции печени. Кроме тимоловой, используется сулемовая проба. Ее принцип основан на феномене флокуляции. Реактивом является хлоридная соль ртути – сулема. При избытке глобулинов сыворотки крови в пробирке видны хлопья – осадок. Проба считается положительной. Но говорить о каком-то конкретном заболевании она не может, как и тимоловая.

При исследовании больного для врача важно понимать смысл назначения анализов. При выявлении положительной тимоловой пробы становится понятным, что вероятнее всего имеет место нарушение функции печени. Но в то же время так проявляться могут и другие патологии. Этот повод задуматься и составить адекватный план дальнейшей диагностики.

Проба Вельтмана 0,4-0,5 мл р-ра Са (V-VII пробирка)

Коллоино-осадочная реакция Вельтмана, основанная на образовании преципитата белков под влиянием хлористого кальция, может изменяться в двух направлениях: в сторону укорочения коагуляционной ленты (полосы) или ее удлинения.

К удлинению полосы приводят усиление разрастания соединительной ткани в органах (фиброз), пролиферация тканей, ускорение деления клеток, разрушение эритроцитов (гемолитические состояния), повреждение паренхимы печени. Удлинение полосы отмечается при вирусном гепатите, циррозе, острой желтой атрофии печени, малярии, после переливания крови, аутогемотерапии и при многих воспалительных заболеваниях (пневмония, плеврит, туберкулез легких). Удлинение коагуляционной ленты может вызываться и повышением содержания гамма-глобулинов, снижающих коллоидную стабильность сыворотки.

Укороченеи обнаруживается при острых воспалительных и экссудативных процессах, при которых увеличивается содержание альфа- и бета-глобулинов и за счет этого повышается стабильость сыворотки крови, а именно: при экссудативной фазе ревматизма, активном туберкулезе легких, нефротическом синдроме, макроглобулинемии Вальденстрема, альфа-2-, бета-плазмоцитомах, злокачественных опухолях, экссудативном перитоните, некрозах (омертвении, разрушении тканей), острых инфекционных заболеваниях. Крайнее укорочение полосы (отрицательная проба) наблюдается у больных острым ревматизмом.

Сулемовая проба 1,6-2,2 мл дихлорида ртути

Сулемовая проба (реакция Таката — Ара) — это реакция флоккуляции, применяемая при исследовании функции печени. Сулемовая проба основана на способности сывороточного альбумина поддерживать устойчивость коллоидного раствора хлорной ртути и карбоната натрия. При изменении соотношения между белковыми фракциями плазмы крови в сторону глобулинов, которое чаще всего возникает при нарушении функции печени, устойчивость коллоидов нарушается, и из раствора выпадает хлопьевидный осадок.
В норме образования хлопьевидного осадка не происходит. Реакция считается положительной, если осадок наблюдается не менее чем в 3 пробирках.
Сулемовая проба не является строго специфической и бывает положительной как при паренхиматозных поражениях печени, так и при некоторых новообразованиях, ряде инфекционных заболеваний и др.

Тимоловая проба 0-5 ед. SH

Тимоловая проба — проба для определения функционального состояния печени. Она основана на свойстве насыщенного раствора тимола в вероналовом буфере с рН=7,8 давать с сывороткой крови помутнение. Степень мутности тем больше, чем выше содержание в сыворотке гамма-глобулинов (при одновременном падении содержания альбуминов). Степень мутности определяют обычно нефелометрически, сравнивая мутность пробы с мутностью серии стандартных суспензий сульфата бария, одну из которых принимают за единицу. В норме мутность равна от 0 до 4,7 единиц. Повышенные показатели тимоловой пробы свидетельствуют о повышении в крови концентрации α-, β- и γ-глобулинов и липопротеидов, что чаще всего наблюдается при заболеваниях печени. В то же время тимоловая проба не является абсолютно специфичной, так как может быть повышенной при некоторых инфекционных заболеваниях и новообразованиях.

И желчи, затем через зонд вводят 40- 50 мл 25—30 % теплого раствора сернокислой магнезии или других раздражителей: пептона, эфира, желтка или наиболее сильного раздражителя — гипофизина (1% раствор питуитрина 1 мл под кожу). Через 5- 10 мин собирают порцию В — желчь из желчного пузыря, которой обычно бывает около 50—60 мл, она темного цвета. Появление более светлой желчи (порция С) указывает на истечение ее из печеночных протокоь. Желчь каждой порции подвергается исследованию.

Непрямая реакция наблюдается при гемолитической желтухе . Для обтурационных желтух положительны обе реакции.

Раздельное определение прямого и непрямого билирубина крови .

Увеличение стеркобилина наблюдается при усиленном гемолизе, при выделении накопившегося пигмента в тканях во время желтухи и при поносах .

Определение уробилина в моче. Выделение его в количестве более 25 мг за сутки (определяется в суточном количестве мочи) указывает на нарушение пигментного обмена и наблюдается при циррозах , при желтухах печеночно-клеточного происхождения и других заболеваниях печени. В норме уробилин в моче не определяется.

Исследование метаболических функций печени , т. е. процессов промежуточного обмена, определяется следующими методами:

Определение холестерина в крови. В норме количество холестерина в крови по методу: Аутентрита 140-

180 мг%, Энгальгарта и Смирновой- 125—170 мг%, Блюра 169—240 мг%. Повышение холестерина в крови наблюдается при диабете до 1000 мг%, при обтурационной желтухе — до 300 мг%, при паренхиматозной желтухе — до 240 мг%. При гемолитической желтухе количество холестерина в крови не изменяется.

Проба с нагрузкой галактозы

Накануне вечером больной принимает пищу без углеводов. В 20 часов после опорожнения мочевого пузыря больной принимает в 400 мл чая 40 г галактозы. Собирают мочу до 8 часов утра и определяют в ней галактозу. Здоровая печень усваивает 38 г галактозы из 40 введенных. Выделение с мочей за 12 часов больше 3 г галактозы считается патологией и наблюдается при гепатитах , циррозах , сифилисе печени . При механической желтухе — проба отрицательная.

Проба с голоданием

После ужина больной голодает до 12 часов следующего дня. Каждые 4 часа определяют сахар в крови. У здорового человека, несмотря на голодание, уровень сахара в крови к вечеру повышается. У больных с заболеванием печени и с недостаточностью надпочечников сахар в крови беспрерывно снижается.

«Прямая кишка-л ёгкие» проба

Березнеговского-Елекера симптом

Иррадиация болей в правое надплечье при желчнокаменной болезни .

Боаса симптом

Болезненность при надавливании на 12 ребро справа от остистого отростка. Наблюдается при холециститах .

Георгиевского симптом

Пальпация правой надключичной области вызывает боль. Симптом наблюдается при заболеваниях печени и желчных путей.

Самочувствие человека зависит от работы его внутренних органов. Не стоит пренебрегать ни одним из них. В данный момент разговор будет вестись о печени. Существует много способов продиагностировать ее, одним из них является тимоловая проба. Что это такое, сейчас узнаем.

Суть процедуры и для чего она нужна

Прежде чем разбираться в том, для чего необходим этот анализ, дадим ему определение. Тимоловая проба - это биохимическое исследование крови, которое дает ответ на вопрос о том, как происходит синтез белков в печени. Изменение какого-либо соотношения белков в говорит о том, что в органе развивается заболевание.

Тимоловая проба крови является коагуляционной. Благодаря ей определяется коллоидная неустойчивость плазмы. На основании полученных данных патологию печени можно обнаружить на ранних стадиях. Первые симптомы еще не появились, а нарушения уже обнаружены. Что такое коллоидная неустойчивость? В норме не выпадают в осадок. Если таковое происходит, значит, заболевание начало свое «движение».

Если говорить простым языком, то суть анализа заключается в определении степени помутнения сыворотки. Для этих целей используется фотоколориметрический способ. Единица измерения - маглан. Говоря о химической сущности исследования, можно сказать, что она заключается в образовании глобулин-тимололипидного комплекса, состоящего из:

сорока процентов глобулинов;
тридцати двух процентов тимола;
восемнадцати процентов холестерина;
десяти процентов фосфолипидов.

О чем должен знать пациент

Прежде чем отправляться на процедуру, следует немного познакомиться с тем, как все будет происходить.

Врач должен объяснить пациенту, для каких целей будет проводиться этот анализ.
Больному обязательно сообщается, что кровь берется из вены, в какое время это будет происходить, кто процедуру будет проводить.
Пациент предупреждается о том, что могут возникнуть неприятные ощущения во время наложения жгута.
Необходимо сообщить врачу, принимаются ли какие-либо препараты, которые могут повлиять на результат анализа. Скорее всего, придется прекратить их употребление.
Ограничений в режиме питания нет.
После того как кровь взята, ранка придавливается ватным шариком, чтобы предотвратить кровотечение.
Если образовалась гематома, назначается согревающий компресс.
После взятия пробы можно снова употреблять лекарственные препараты, которые были отменены до исследования.

Механизм проведения анализа

Следует знать, что анализ крови - тимоловая проба - сдается натощак, рано утром. Употребление еды, кофе, чая, сока должно прекратиться за восемь часов до начала процедуры. Разрешается выпить небольшое количество воды. Постарайтесь придерживаться этих правил, так как от них зависит полученный результат и правильность поставленного диагноза.

Теперь о механизме:

На данный результат оказывают влияние и условия, в которых проводился этот анализ. К таковым можно отнести: характер буферного раствора, его кислотность и концентрацию, а также степень чистоты и температуру тимола.

Для чего нужно определять соотношение белков

Тимоловая проба - что это такое, вы уже знаете. Теперь немного поговорим о белках крови. Собираясь в печени в большом количестве, они имеют несколько назначений:

Обеспечивают требуемый объем крови.
Поддерживают
Контролируют рН крови, держат его на одном и том же уровне.
Несут к тканям: билирубин, холестерин.
Доставляют лекарственные препараты.

Сыворотка крови содержит пять фракций белков: β - глобулины, γ - глобулины, а также альбумины, α1 - глобулины, α2 - глобулины. Количество каждой из них не должно превышать нормы. Но иногда происходит сбой. Глобулины превышают норму при болезнях печени, соединительной ткани, опухолях, инфекциях.

Уменьшение альбумина происходит при нарушении функций печени и недостаточном питании.

Медицина развивается, но точность результатов, которые получаются при тимоловой пробе, способствует тому, что данный метод используется и в настоящее время очень активно.

В каких случаях назначается анализ

Анализ крови - тимоловая проба - часто назначается при подозрениях на такое заболевание, как Особенно высоким будет полученный результат, если пациент страдает от гепатита А.

Поможет это обследование выявить и токсический гепатит. Данный диагноз обычно определяется у людей, которые постоянно употребляют алкоголь и некоторые медицинские препараты. К тому же благодаря тимоловой пробе отслеживается процесс восстановления печени после перенесенного гепатита.

Повышена тимоловая проба при следующих диагнозах: ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, красная волчанка.

На изменения соотношения влияют заболевания еще и таких органов, как почки. Если тимоловая проба повышена, причины получения такого результата - патологические изменения этого органа. Назначается данный анализ при подозрениях на панкреатит, какую-либо инфекцию, при плохом питании и злоупотреблении жирной пищей.

Причины, вызывающие превышение нормы

Ранее при отклонении результата анализа от нормы диагностировалось только заболевание печени. Через некоторое время было обнаружено, что такие данные можно получить и при других недугах. В наши дни, если тимоловая проба повышена, причины могут заключаться в следующем. У пациента:

Кроме всего перечисленного, может быть повышена тимоловая проба, если пациент употребляет жирную пищу в большом количестве. В этом случае надо обращать внимание и на другие биохимические показатели.

При патологии печени обязательно следует обратить внимание на билирубин, холестерин, щелочную фосфатазу и на результат сулемовой пробы.

Расшифровка анализа

Тимоловая проба - что это такое? В этом невозможно полностью разобраться, не зная, как расшифровываются результаты анализа. Полученные данные могут только опровергнуть или подтвердить нарушение белкового состава крови.

Если вы сдали анализ, тимоловая проба крови (норма) должна быть в пределах пяти единиц и менее. Если же показатель выше, то результат положительный, значит, в вашем организме происходит патологический процесс. При толковании данных стоит учитывать такие факторы, как вес, возраст, период проведения анализа, прием медикаментов.

Как было выше указано, положительный результат тимоловой пробы сопровождает большое количество заболеваний, но все-таки он более значим для обнаружения гепатита на ранней стадии. Но не стоит полагаться только на этот анализ. Для более полного обследования тимоловую пробу следует оценивать в комплексе с другими исследованиями.

Более подробно о результатах

Анализ «тимоловая проба» является одним из самых надежных тестов, который позволяет дать правильную оценку функционированию печени. Благодаря ему можно диагностировать синдром воспаления.

Стопроцентно положительный результат получается при инфекционном, токсическом гепатите, болезни Боткина. Такой же показатель фиксируется и в период постгепатитного и постнекротического цирроза печени. При застойной, обтурационной, холестатическй желтухе в двадцати пяти случаях из ста показатель будет положительный. По результатам полученных данных и проводится дифференциальная диагностика желтух.

У пациентов с подпеченочной желтухой положительная проба будет только в том случае, если возникает осложнение, вызванное паренхиматозным гепатитом.

У тех, кто перенес инфекционный гепатит, проба дает повышенный результат на протяжении шести месяцев после выписки из стационара.

При стихании патологического процесса, происходящего в организме человека, показатель тимоловой пробы снижается.

Заключение

Тимоловая проба, что это такое и для чего она нужна, вы уже знаете и понимаете. Даже незначительное ее повышение должно насторожить лечащего врача. Изменение соотношения белков свидетельствует о воспалительных процессах, происходящих в печени.