Первая помощь при укусе насекомых и животных. Виды укусов: укусы насекомых, животных. Лечение, последствия

Лекция 8.10. Первая медицинская помощь при укусах ядовитых змей и других животных.

Укусы насекомых

Укусы перепончатокрылых

Помощь пострадавшему

Укусы паукообразных

Укусы змей

Укусы животных

Выезжая на природу, нужно помнить, что большинство животных и насекомых сами нападают на человека только в том случае, если он вторгся в их зону обитания и сам провоцирует их к атаке. Если неприятный инцидент все же произошел, необходимо оказать пострадавшему первую помощь.

Укусы насекомых

Укусы насекомых могут быть разделены на две большие группы: укусы перепончатокрылых (комары, пчелы, осы, шершни, слепни и т.п.) и паукообразных (тарантулы, скорпионы, клещи). На укус насекомого организм человека отвечает тремя видами реакций. Местная реакция - покраснение, отек, боль, зуд или сильное жжение в зоне укуса, локальное увеличение лимфатических узлов. Общетоксическая реакция возникает обычно при множественных укусах - озноб, повышение температуры тела, тошнота и рвота, головная боль , боли в суставах. Аллергическая реакция может возникать и на единичные укусы у предрасположенных к таким реакциям людей. Аллергические реакции протекают по типу крапивницы, отека Квинке или даже анафилактического шока.

Укусы перепончатокрылых

Комары, мошки, слепни не имеют ядовитых желез, при укусе они вводят в ранку специальное вещество, препятствующее свертыванию крови. Реакция на их укусы, как правило, только местная. Человек способен перенести множественные укусы этих насекомых (до 100 и больше) без нарушения общего состояния. Для уменьшения местных проявлений попробуйте использовать следующие средства. Обмакивая палец попеременно в воду и в сухую соду, потрите этим пальцем места укусов; можно мазать и крепким раствором соды. Считается, что сода несколько уменьшает отек и зуд. Хорошим обезболивающим и противозудным действием обладает Меновазин, но его нельзя использовать людям с повышенной чувствительностью к новокаину. Уменьшают воспаление и зуд ортофеновая и бутадионовая мази. Кому-то хорошо помогает бальзам «звездочка». Есть специальный крем «OFF» после укусов. Для предотвращения инфицирования мест укусов их можно смазать зеленкой. Из народных средств рекомендуют использовать тертую молодую картошку, кашицу из толченого лука или чеснока, сок листьев петрушки. Отгонять насекомых можно специальными средствами: кремами и лосьонами («Москитол», «OFF», «Тайга» и др.), которые наносятся на кожу и одежду, аэрозолями-реппелентами, дымящимися спиралями и т.п. Помните, что все эти средства токсичны, и их не рекомендуют использовать детям до 3-х лет и беременным женщинам.

Ядовитыми укусами «награждают» нас пчелы, шмели (кусают лишь раз в жизни, после чего погибают), осы и шершни (могут ужалить несколько раз). Местная реакция на укусы этих насекомых, как правило, очень выражена. Характерно развитие значительного отека, который, хоть и является местной реакцией, может быть опасным, если располагается на лице, особенно в области губ или внутри ротовой полости. Аллергические реакции на укусы этих насекомых встречаются довольно часто. Крапивница представляет собой высыпание сливающихся между собой волдырей на фоне покраснения кожи, сопровождающееся сильным зудом. Может располагаться на любых участках кожи. Отек Квинке («гигантская крапивница») - быстро нарастающий, отграниченный отек кожи или слизистых. Может возникать не только непосредственно в месте укуса, но и в любом другом. Его «излюбленная» локализация - лицо, слизистая оболочка полости рта, мягкое небо, конечности, половые органы. Особенно опасен аллергический отек гортани. Редкая, но очень опасная реакция - анафилактический шок. В течение нескольких минут у пострадавшего развиваются одышка, сильный озноб, страх смерти, учащается сердцебиение, резко падает артериальное давление и наступает кома. Местно при этом - волдырь, быстро нарастающий отек, кровоизлияние.

Помощь пострадавшему

Внимательно осмотрите место укуса. Оставленное жало необходимо удалить. При этом старайтесь не сдавливать его, чтобы остатки яда не попали в ранку. Приложите холод к месту укуса. Для уменьшения отека и местного воспаления можно использовать гидрокортизоновую или преднизолоновую мази. Лицам, предрасположенным к аллергическим реакциям, лучше сразу дать антигистаминный препарат. Это необходимо сделать и при «опасных» локализациях укуса (лицо и, особенно, ротовая полость). В нетяжелых случаях аллергических реакций также достаточно принять антигистаминное средство внутрь. Кларитин дается по 1 таблетке (10 мг) или 2 ч.л. сиропа детям с массой тела более 30 кг и взрослым, по 0,5 таблетки (5 мг) или 1 ч.л. сиропа детям старше 2-х лет с массой тела до 30 кг, по 0,5 ч.л. сиропа детям до 2-х лет. Препарат принимают один раз в день. Тавегил назначают взрослым и детям старше 12 лет по 1 таблетке (1 мг), детям 6-12 лет - по 0,5-1 таблетке, детям 3-6 лет - по 0,5 таблетки 2 раза в день. При тяжелом течении аллергических реакций (распространенная крапивница с нарушением общего состояния, тошнотой, рвотой, болями в животе; быстро распространяющийся отек Квинке) необходимо внутримышечное введение антигистаминных препаратов. Тавегил (ампулы по 2 мл/2 мг) вводят взрослым по 2 мл (2 мг) два раза в сутки, детям - в суточной дозе 0,025 мг/кг, разделяя ее на две инъекции. Супрастин (ампулы по 1 мл/20 мг) вводят в дозе 5 мг (0,25 мл) детям до года, 10 мг (0,5 мл) - детям 2-6 лет, 10-20 мг (0,5-1мл) - детям 7-14 лет, 20 мг (1 мл) - подросткам и взрослым. Кратность введения - до 3-4 раз в сутки, но суточная доза не должна превышать 2 мг/кг. При аллергическом отеке гортани с нарушением дыхания преднизолон вводится внутривенно медленно (за 2-3 минуты), а при невозможности - внутримышечно в дозе 2 мг/кг (в течение суток возможно повторное однократное введение в той же дозе).

При анафилактическом шоке пострадавшего нужно уложить на спину с приподнятым ножным концом, если же есть рвота или отсутствует сознание, человека укладывают на бок. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, постараться согреть пострадавшего. Выше укуса насекомого накладывают жгут, а к месту укуса - холод.

Немедленно вызвать медицинскую помощь. Первая врачебная помощь заключается в подкожном введении 0,1% раствора адреналина в дозе 0,25-0,5 мл (для детей доза 0,01 мл/кг) непосредственно в место укуса и в свободную область тела над жгутом, инъекции супрастина в дозе 2 мг/кг. При отсутствии эффекта адреналин вводят внутривенно медленно (2-3 минуты) в виде 0,01% раствора (1 мл 0,1% адреналина разводят в 10 мл физраствора) в дозе 0,1 мл/кг. Одновременно внутривенно медленно вводится преднизолон дозе 3-4 мг/кг. При расстройствах дыхания внутривенно вводят 2,4% раствор эуфиллина (5-7 мг/кг в 20 мл физраствора). Транспортировка возможна лишь после того, как у пострадавшего артериальное давление превысит 70 мм.рт.ст.

Укусы паукообразных

Укусы паукообразных встречаются значительно реже, но сопровождаются более выраженной местной и общей реакцией.

Укусы тарантула (ядовитый паук, встречающийся в пустынных районах, распространенный в средней Азии, от степей Украины, прилегающих к Черному морю, на восток до границ с Монголией), редко вызывают выраженную интоксикацию. Обычно преобладают локальные изменения в виде боли, гиперемии, отека, кровоизлияния. Возможна общая реакция в виде сонливости, апатии. Помощь: холод на место укуса, антигистаминные средства. Госпитализация чаще всего не нужна.

Укус скорпиона гораздо более опасен. В месте укуса возникает нестерпимая боль, отек, напряжение тканей. У пострадавшего развиваются лихорадка, боль во всем теле, потливость, слезотечение. Возникают сильные боли в животе и вслед за ними судороги. Характерно нарушение дыхания. Первая помощь заключается в обеспечении неподвижности конечности, наложении жгута выше места укуса. Пострадавшего нужно обеспечить обильным питьем, дать обезболивающее . Необходима срочная госпитализация.

Укус каракурта (паук черного цвета с красными пятнышками на брюшке, распространен на Нижнем Поволжье, Северном Кавказе и Закавказье, в Крыму, на юге Молдовы, самый ядовитый из пауков, встречающихся на территории бывшего СССР) относительно малоболезненный. Местной реакции на него, как правило, нет. Характерна выраженная общая реакция, возникающая через 20-40 минут после укуса, в виде мучительных мышечных болей, слабости, лихорадки, слюнотечения, нарушения глотания тошноты и рвоты. Яд каракурта разрушается при высокой температуре, поэтому можно снизить интенсивность его воздействия, если немедленно прижечь место укуса пламенем горящей спички. Пострадавшему нужно обеспечить покой, обильное питье. Необходимо обезболивание и немедленная госпитализация для введения специфической сыворотки.

Укусы змей

Укусы змей могут быть ядовитыми и неядовитыми. Большинство змей, встречающихся в России, неядовитые. Самые распространенные из ядовитых змей (по материалам статьи Беспаловой Е. Н. в журнале «Здоровье Вологодчины» за июль 2002 г):

Гадюка обыкновенная - ее длина 50-60 см, серого цвета (встречаются рыжей, красной и черной окраски) с темным зигзагообразным рисунком на спине. Обитает в лесах и болотах. Укус очень болезнен, но не смертелен.

Гадюка кавказская - ее длина 40-50 см, оранжево-желтого или ярко-красного цвета с зигзагообразным темным рисунком на спине. Встречаются змеи черного цвета (или черной головой). Распространена по всему Кавказу. Укус опасен для жизни.

Гюрза - крупная змея темно-серого или грязно-серого цвета с поперечными темно-бурыми полосами по всей спине. Распространена в южных районах страны. Труслива, первой на человека не нападает, но укус ее смертельно опасен.

Кобра среднеазиатская - ее длина 110-140 см, крупных размеров, окраска от светло-желтой до черной. Распространена в Узбекистане, Туркмении, Казахстане, Китае, Индии. Очень ядовита, укус смертельно опасен.

Щитомордник восточный - длина 50-60 см, коричневого или буро-серого цвета с овальными пятнами по бокам туловища. Змея распространена на берегах Северного Амура, Индии, Китае. Хорошо плавает, укус болезнен и ядовит.

Эфа песчаная - ее длина 50-60 см, имеет окраску от серовато-песчаной до темно-коричневой. На голове светлый рисунок в виде силуэта летящей птицы. Распространена в Узбекистане, Туркмении, Казахстане. Укус смертельно опасен.

По характеру воздействия на организм человека все змеиные яды делят на три группы:

нейротоксические яды, нарушающие нервно-мышечную передачу (это яды кобр, тропических морских змей);

гемовазотоксические яды, повреждающие мелкие сосуды и повышающие их проницаемость, нарушающие свертываемость крови и разрушающие эритроциты (так действуют яды гюрзы, эфы, щитомордника, гадюки);

яды, сочетающие в себе действие ядов 1 и 2-й групп (яды гремучих змей, австралийских аспидов).

При укусе ядовитых змей первой группы человек ощущает боль и онемение в зоне укуса. Через несколько минут нарушается координация движений, речь, глотание. Развивается восходящий вялый паралич, постепенно распространяющийся с конечностей на мышцы туловища и дыхательные мышцы. Если яд попал непосредственно в кровеносный сосуд, полный паралич наступает уже через 10-20 минут. Пострадавший погибает от остановки дыхания.

При укусе змей второй группы первоначально преобладают местные изменения: быстро нарастающий отек, кровоизлияние и омертвение тканей в зоне укуса сопровождаются нестерпимой болью вплоть до болевого шока. Через 1-3 часа развивается повышенная кровоточивость из места укуса, носовые, желудочно-кишечные и др. кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы. Причиной смерти может стать недостаточность кровообращения или острая почечная недостаточность.

Помощь пострадавшему. Сразу после укуса человека нужно уложить и обеспечить ему полный покой, т.к. чем больше он будет шевелиться, тем быстрее яд распространится по организму. Постарайтесь не паниковать - смертельные исходы от укусов большинства ядовитых змей при правильном оказании помощи очень и очень редки. В первые минуты после укуса из ранки можно выдавить часть змеиного яда, если сдавить кожную складку так, что из ранки появится капля жидкости, которую сразу удаляют.

В течение следующих 15-20 минут нужно отсасывать из ранки яд. Кровоостанавливающий жгут накладывать категорически нельзя, т.к. нарушение кровообращения усилит распад тканей в зоне укуса, а продукты этого распада отравляют организм укушенного. Змеиный яд распространяется по лимфатическим путям, поэтому имеет смысл выше места укуса наложить тугую повязку: полоска любой ткани завязывается достаточно плотно, но так, чтобы между тканью и кожей можно было просунуть два пальца. Такая повязка не мешает кровотоку, но несколько замедляет распространение яда. По мере нарастания отека повязку нужно ослаблять, чтобы она не врезалась в ткани. Повязка накладывается на то время, пока отсасывают яд. Это может делать сам пострадавший или тот, кто ему помогает.

Процедура отсасывания яда действительно представляет некоторую опасность для оказывающего помощь, если на слизистой его рта есть повреждения, но доза яда, которую можно получить таким образом, несоизмеримо меньше той, что получил укушенный змеей человек, поэтому риск в данной ситуации оправдан. Старайтесь как можно чаще сплевывать. Человек, оказывающий таким образом помощь, рискует также заразиться всеми заболеваниями, передающимися через кровь. Если какие-то причины вас останавливают, пользуйтесь не собственным ртом, а подручными средствами. Лучше всего подойдет какой-нибудь аналог медицинской банки: стеклянная стопка, стакан и пр. Сначала поместите в нее горящий фитиль, а потом поставьте на кожу так, чтобы след от укуса оказался в центре банки. Кровь из ранки будет насасываться в банку. На худой конец, можно отсасывать яд с помощью шприца. Ранку нельзя прижигать, надрезать и заливать йодом, прикладывать траву.

Пострадавшему нельзя давать спиртное, т.к. алкогольная интоксикация усиливает действие яда и ослабляет действие противозмеиной сыворотки. Новокаиновая блокада делается только в том случае, если вы это умеете и знаете, что сыворотку вам точно не достать (новокаин тоже ослабляет действие сыворотки). Закончив отсасывать яд, обработайте ранку антисептиком и наложите чистую повязку. Чтобы уменьшить интоксикацию, яд нужно как можно сильнее развести. Поэтому обязательно обеспечьте пострадавшему обильное теплое питье (чай, кофе). Внутрь дайте 2 таблетки (10 мг) преднизолона, антигистаминные средства. В тяжелых случаях эти же препараты вводят внутримышечно (дозировки те же, что и при укусах насекомых; см. выше). Транспортировка осуществляется в положении лежа, конечность, в которую укусила змея, нужно зафиксировать. Чем раньше вы доставите пострадавшего в медучреждение, тем лучше будет эффект от сыворотки, которую ему там введут. Противозмеиные сыворотки бывают моновалентные (от укусов одного вида змей): автигюрза, антиэфа и др. и поливалентные (используются обычно в тех случаях, когда вид змеи неизвестен). Если обратиться в медучреждение невозможно, и у вас есть сыворотка, вводить ее нужно подкожно между лопатками, обязательно по следующей схеме: сначала вводится 0,1 мл, через 10-15 минут - 0,25 мл, еще через 10-15 минут - вся оставшаяся доза. Такое постепенное введение необходимо, т.к. при повышенной чувствительности реакция на сыворотку может быть опаснее самого укуса. Доза сыворотки обычно составляет 500-1500 АЕ (1-3 ампулы).

Укусы животных

Помощь при укусах животных та же, что и при любых ранах: остановка кровотечения, обработка раны антисептиком, наложение повязки. При необходимости - обезболивание. Не забывайте, что после укуса животного можно заболеть бешенством, исход которого всегда смертельный. Для предотвращения этого заболевания необходимо обратиться в медицинское учреждение для проведения специфической профилактики так быстро, как это возможно, независимо от самочувствия пострадавшего.

Укусы больных бешенством животных

Бешенство — опасное вирусное заболевание, при котором поражаются клетки головного и спинного мозга. Заражение происходит при укусах животных, больных бешенством. Вирус со слюной животных попадает в организм через рану кожи или слизистой оболочки.

Инкубационный (скрытый) период длится 12—60 дней, заболевание продолжается 3—5 дней и заканчивается смертью. В момент укуса животное может не иметь внешних признаков заболевания, по пострадавшего следует считать потенциально зараженным.

Все пострадавшие доставляются на пастеровскую станцию, где немедленно начинают курс антирабических прививок.

При оказании первой помощи не следует стремиться к немедленной остановке кровотечения, так как с кровью удаляется слюна животных из раны.

Необходимо несколько раз широко обработать кожу вокруг укуса дезинфицирующим раствором (спиртовой раствор йода, раствор перманганата калия, винный спирт), а затем наложить асептическую повязку и доставить пострадавшего в лечебное учреждение для первичной хирургической обработки раны, профилактики столбняка.

Укусы ядовитых змей

Укусы ядовитых змей (очковая змея, кобра, гадюка, гюрза) очень опасны для жизни. На месте укуса сразу же появляются жгучая боль, краснота, кровоподтек. Быстро развивается отек и по ходу лимфатических сосудов, появляются красные полосы (лимфангиит).

Одновременно развиваются общие симптомы отравления: сухость во рту, жажда, рвота, понос, сонливость, судороги, расстройство речи, глотания, иногда двигательные параличи (при укусе кобры). Смерть наступает от остановки дыхания.

Немедленно, в течение первых 2 мин после травмы, значительно выше места укуса накладывают кровоостанавливающий жгут, закрутку, затем рассекают кожу в месте повреждения до появления крови и на это место ставят банку для отсоса крови.

Вместо банки используют толстостенную рюмку, стакан. Банку нагревают с помощью куска ваты, смоченной спиртом или эфиром, намотанной на палочку.

Горящую вату вводят внутрь банки (на 1—2 с), после извлечения быстро накладывают банку к месту укуса. Можно воспользоваться молокоотсосом. После отсасывания яда рану обрабатывают раствором перманганата калил или гидрокарбоната натрия и накладывают асептическую повязку.

При возникшем отеке или после введения противозмеиной сыворотки отсасывать яд, накладывать жгут бессмысленно. Пострадавшему накладывают асептическую повязку на рану, иммобилизуют конечность, обкладывают ее пузырями со льдом (возможны другие методы охлаждения).

Для снятия болей дают обезболивающие (ацетилсалициловая кислота, амидопирин, анальгин). Пострадавшему дают обильное питье (молоко, вода, чай). Алкоголь абсолютно противопоказан.

В поздние сроки возможны отек гортани, нарушение дыхания вплоть до остановки и асистолии. Показано проведение искусственного дыхания, наружного массажа сердца. При отеке гортани единственная мера спасения — экстренная трахеостомия.

Пострадавшего необходимо доставить немедленно в больницу для оказания врачебной помощи. Транспортировать следует только лежа на носилках; активные движения ускоряют всасывание яда.

Самым эффективным средством лечения является раннее введение противозмеиной поливалентной сыворотки — антигюрзина. Сыворотки хранят в ампулах по 2 мл. Вводят с целью профилактики анафилактического шока 0,5 мл, при отсутствии реакции через 30 мин — половину оставшейся дозы, полностью дозу вводят еще через 30 мин (метод Безредки).

Укусы ядовитых насекомых

Очень часто людей кусают пчелы и осы. В месте укуса возникает жгучая боль, а затем отек. Единичные укусы пчел обычно не вызывают тяжелых общих явлений. При множественных укусах возможен смертельный исход.

Первая помощь

При первой помощи извлекают из кожи жало, обрабатывают рану антисептическим раствором. Уменьшает боли и отек нанесение на кожу гидрокортизоновой мази. При множественных укусах пострадавшего необходимо доставить в лечебное учреждение.

При укусах скорпионов возникает сильнейшая боль в зоне повреждения, быстро развиваются отек и покраснение кожи. Первая помощь заключается в обработке ранки антисептическим раствором и наложении антисептической повязки. Боль снимают обезболивающими средствами (анальгин, амидопирин), наркотиками.

Яд пауков вызывает сильнейшие боли и спазм мышц, особенно брюшной стенки. Первая помощь — обработка ранки раствором перманганата калия, дача обезболивающих средств, глюконата кальция. При тяжелых реакциях пострадавшего следует доставить в больницу, где вводят специфическую антисыворотку.

Буянов В.М., Нестеренко Ю.А.

С.А. Сумин

19.1. УКУСЫ ЖИВОТНЫХ

Укус - существительное от глагола укусить - ухватив зубами (или проткнув жалом), ранить.

При укусе животных возникает укушенная рана (vulnus morsum). Энциклопедический словарь медицинских терминов (М., 1984) определяет ее как «рану, нанесенную зубами животного или человека; характеризующуюся инфицированностью, неровными, раздавленными краями».

Характерными клиническими признаками ее являются боль, припухлость, как правило, небольшое кровотечение. Первая помощь заключается в промывании раны в течение 10 мин проточной водой с хозяйственным мылом (чтобы смыть слюну), обработке раны антисептиком (настойкой йода - только края - или раствором бриллиантовой зелени) и асептическая давящая повязка. При возникновении воспаления и нагноения терапия производится по общим правилам лечения нагноившихся ран.

Самым опасным осложнением укушенных ран является бешенство. Интенсивность эпизоотии бешенства среди животных продолжает нарастать. Каждая беспризорная собака потенциально может стать причиной трагедии.

Статистика говорит, что при укусах заведомо бешеных собак заболеваемость бешенством у человека возникает в среднем в 24-40% случаев, при укусах бешеных волков - 45%. Прогноз при заболевании бешенством неблагоприятный - достоверных случаев выздоровления при развившейся болезни, при отсутствии специфического лечения, неизвестно.

Неотложная помощь. Помимо противостолбнячной сыворотки (см. раздел 19.2. Укусы змей) пострадавшему необходимо провести прививку против бешенства, если животное заведомо больное или нет возможности наблюдать за ним в течение 10 дней (см. далее Инструкцию Минздрава РФ от 12.03.03).

19.2. УКУСЫ ЗМЕЙ

В средней полосе Российской Федерации самой распространенной ядовитой змеей является гадюка. Тело гадюки до 80 см длины, голова плоская. Окраска варьирует от буро-серого, оливково-зеленого до черно-бурого и даже черного цвета. На спине продольная черная зубчатая борозда (в отличие от ужа, имеющего два оранжевых или желтых пятна на затылке).

Гадюка сама не нападает на человека, но может его укусить, если на нее наступить. На месте укуса видны следы ядовитых зубов в виде двух крупных точек и двух параллельных рядов мелких точек - следы неядовитых зубов.

Патогенез. Яд гадюки содержит фосфолипазу, геморрагин, гиалуронидазу, лецитиназу и другие биологически активные вещества. Проникая в кровь, яд посредством фосфолипазы активирует лицитин, который обладает гемолитическим и цитолитическим действием, что приводит к поражению крови и тканей, вызывая кардиотоксический, антикоагуляционный и цитолитический эффект. Змеиный яд повышает проницаемость сосудистой стенки, вследствие чего возникают отек тканей, некроз пораженных участков.

Клиника зависит от многих причин: места укуса, времени года, количества яда у змеи и др. Случаи смерти человека от укуса весьма редки, но отравление, причиняемое ее ядом, серьезно. Острая боль в месте укуса и отек, который может распространяться на всю пораженную конечность. Психические расстройства: страх, возбуждение, тревога. Далее, и очень быстро, могут возникать схваткообразные боли в животе, рвота, понос и ангионевротический отек лица. Наиболее серьезными симптомами в первые минуты являются гипотензия и потеря сознания. В тяжелых случаях может наступить смерть от остановки дыхания от 12 ч до 7-8 дней после укуса. К тяжелым последствиям отравления относится слепота.

Неотложная помощь на месте происшествия. Выдавливание первых капель крови из раны или отсасывание ее из раны в течение первых 10-15 мин (при условии, что у оказывающего первую помощь здоровые зубы, не повреждена слизистая оболочка ротовой полости и есть чем полоскать рот) и сплевывание. Наложение жгута на пораженную конечность противопоказано!

Госпитальный этап

Обработка раны 3% раствором перекиси водорода, раствором марганцовокислого калия и йода. Наложение антисептической повязки.

Иммобилизация конечности, местное охлаждение (пузырь со льдом).

Адекватное обезболивание (ненаркотические и/или наркотические анальгетики).

Специфическая противозмеиная сыворотка «антигюрза» по Безредко. Вводят как можно быстрее после укуса подкожно в подлопаточную область или область живота сначала 0,5 мл, при отсутствии аллергической реакции, через 30 мин - половина оставшейся дозы, а еще через 30 мин - полную дозу (общая доза 500-1000 ЕД). В тяжелых случаях возможно в/в медленно введение сыворотки.

С профилактической целью вводят противостолбнячную сыворотку по Безредко: для определения индивидуальной чувствительности первоначально вводят 0,1 мл разведенной (1:100) сыворотки внутрикожно. Через 20 мин оценивают размеры папулы: если она менее 1 см в диаметре, то проба считается отрицательной, если более - положительной. При отрицательной пробе вводят десенсибилизирующую дозу - подкожно 0,5 мл, а лечебную дозу (100 000-200 000 МЕ) вводят через 0,5-1 ч.

Циркулярная новокаиновая блокада конечности проксимальнее места укуса.

Стабилизаторы клеточных мембран (преднизолон до 500 мг/сут).

Гепарин по 5 000 ЕД п/к или в/м 4 раза в сутки под контролем коагулограммы.

Профилактика ОПН.

Симптоматическая терапия.

После благополучно перенесенного отравления у пострадавшего может выработаться иммунитет.

19.3. УКУСЫ НАСЕКОМЫХ

В средней полосе Российской Федерации наиболее часто люди страдают от укусов пчел медоносных, ос и шершней. Насекомые наносят поражения человеку укусами, уколами и ужалениями специальными ранящими приспособлениями, соединенными с ядовитыми железами.

Этиология. Одномоментно при укусе одного насекомого пострадавшему вводят от 0,05 до 0,3 мг яда. В яде пчел медоносных, ос и шершней содержатся:

Биогенные амины: гистамин, допамин, норадреналин, ацетилхолин;

Протеины и полипептиды: меллитин, МСД-пептид, осиный и шершневый кинины;

Ферменты: фосфолипаза А, фосфолипаза Б, гиалуронидаза.

Патогенез. Яды оказывают местное воспалительное, резорбтивное, нейротоксическое, гепатотоксическое действие, что обусловливает возбуждение, а затем торможение ЦНС вследствие ганглиоблокирующего и холинолитического действия яда и развитие гемолиза эритроцитов. Степень тяжести интоксикации зависит от дозы яда (числа укусов), места укусов, от индивидуальной чувствительности организма. Одномоментное ужаление более чем 500 особями обычно бывает смертельным.

Клиника. Клиническая картина зависит от количества ужалений, их локализации, функционального состояния организма. Местная реакция проявляется жгучей болью. В месте укуса формируется бледная папула, окруженная поясом гиперемии и отеком различной степени выраженности. Наиболее выраженный отек развивается при ужалении в лицо, при этом довольно часто развивается лимфаденит.

Аллергические реакции на ужаления ос и пчел (наблюдаются у 0,5-2% людей) могут протекать в виде резко выраженной (гиперергической) местной отечной реакции либо с общими нарушениями - анафилактическим шоком, отеком Квинке, крапивницей или бронхиолоспатическим синдромом. У сенсибилизированных индивидуумов резкая реакция вплоть до анафилактического шока может развиться на одно ужаление. Смерть пострадавшего может наступить в течение первых 20 мин - 3 ч от шока, асфиксии вследствие отека гортани и (или) бронхиолоспазма с последующим отеком легких.

Множественные ужаления пчелами наблюдаются вблизи ульев, когда по тем или иным причинам провоцируется инстинкт защиты гнезда. Не последнюю роль могут играть резкие запахи (духи, одеколон, алкоголь), действующие на пчел как аттрактанты (привлекающие вещества).

Общие симптомы: озноб, повышение температуры тела, одышка, головокружение, тахикардия, иногда тошнота, рвота, снижение АД, судороги, угнетение дыхания. К наиболее грозным осложнениям относятся гемолиз и гемоглобинурия.

Неотложная помощь

Удалить жало, желательно в первые 2-3 мин, пока не произошло опорожнение ядовитого мешочка, затем промывают пораженные участки кожи этиловым или нашатырным спиртом.

Холод на место укуса.

Новокаиновая блокада.

Десенсибилизирующая терапия.

Стабилизаторы клеточных мембран.

Форсированный диурез.

Ощелачивание крови (по показаниям).

Симптоматическая терапия.

При местных и общих признаках гиперергической реакции на яд необходимо немедленно начинать интенсивную терапию анафилактического шока (см. раздел Анафилактический шок).

Профилактика. Лица с повышенной чувствительностью к яду ос и пчел должны избегать контакта с этими насекомыми. Их можно профилактически иммунизировать очищенными и стандартизированными препаратами из пчелиного яда. При этом достигается повышение титра иммуноглобулина G, блокирующего антигены яда.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ «УТВЕРЖДАЮ» Главный государственный санитарный врач Российской Федерации 12 марта 2003 г.

Г.Г. Онищенко

ИНСТРУКЦИЯ*

по применению вакцины антирабической культуральной концентрированной очищенной инактивированной сухой и антирабического иммуноглобулина

*Взамен инструкции, утвержденной Минздравом России 22.10.1998 г.

Вакцина антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная сухая (КОКАВ) представляет собой вакцинный вирус бешенства штамм Внуково-32, выращенный в первичной культуре клеток почек сирийских хомячков, инактивированныи ультрафиолетовыми лучами и формалином, концентрированный и очищенный методами: ультрафильтрации с последующей очисткой через пористые кремнеземы; ультрацентрифугирования или ионообменной хроматографии. Стабилизаторы - желатоза и сахароза. Пористая масса белого цвета, гигроскопична. После растворения - слегка опалесцирующая бесцветная жидкость.

Одна доза (1,0 мл) содержит не менее 2,5 Международных Единиц (МЕ).

Иммунологические свойства. Вакцина индуцирует выработку иммунитета против бешенства.

Назначение: лечебно-профилактическая или профилактическая иммунизация людей.

Способ применения. Содержимое ампулы с вакциной должно раствориться в 1,0 мл воды для инъекции в течение не более 5 мин. Растворенную вакцину вводят медленно внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча, детям до 5 лет - в верх-

нюю часть переднебоковой поверхности бедра. Введение вакцины в ягодичную область не допускается. Непригоден к применению препарат в ампулах с нарушенной целостностью, маркировкой, а также при изменении цвета и прозрачности, при истекшем сроке годности или неправильном хранении. Вскрытие ампул и процедуру вакцинации осуществляют при строгом выполнении правил асептики.

Хранение растворенной вакцины более 5 мин не допускается.

Вакцинированный должен находиться под медицинским наблюдением не менее 30 мин. Места для проведения прививок должны быть оснащены средствами противошоковой терапии. После курса иммунотерапии выдастся справка с указанием типа и серии препаратов, курса прививок, поствакцииальных реакций.

Антирабическая помощь состоит из местной обработки ран, царапин и ссадин, введения антирабическои вакцины (КОКАВ) или одновременного применения антирабического иммуноглобулина (АИГ) и антирабическои вакцины (КОКАВ).

Местная обработка повреждений

Местная обработка ран, царапин и ссадин чрезвычайно важна, и ее необходимо проводить немедленно или как можно раньше после укуса или повреждения: раневую поверхность обильно промывают водой с мылом (или детергентом), а края раны обрабатывают 70% спиртом или 5% настойкой йода. При наличии показаний к применению антирабического иммуноглобулина его используют непосредственно перед наложением швов (см. раздел - доза антирабического иммуноглобулина (АИГ).

По возможности следует избегать наложения швов на рану. Наложение швов показано исключительно в следующих случаях:

При обширных ранах - несколько наводящих кожных швов после предварительной обработки раны;

По косметическим показаниям (наложение кожных швов на раны лица);

Прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения.

После местной обработки повреждений немедленно начинают лечебно-профилактическую иммунизацию.

Лечебно-профилактическая иммунизация

Показания. Контакт и укусы людей бешенными, подозрительными па бешенство или неизвестными животными. Противопоказания. Отсутствуют.

Схема лечебно-профилактической иммунизации. Подробная схема лечебнопрофилактической иммунизации и примечания к схеме представлены в конце инструкции.

Если, согласно данной инструкции (пункт 3), будет проводиться комбинированное лечение антирабическим иммуноглобулниом (АИГ) и антирабической вакциной (КОКАВ), то оба препарата вводят одновременно (сначала вводят АИГ, затем КОКАВ; в разные места).

Антирабический иммуноглобулин (АИГ) назначают как можно раньше после контакта с бешенным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным (см. Схему лечебно-профилактической иммунизации), но не позднее 3 суток

после контакта. АИГ не применяется после введения антирабической вакцины

Доза антирабического иммуноглобулина (АИГ). Гетерологичиый (лошадиный) антирабический иммуноглобулин назначают в дозе 40 МЕ на 1 кг массы тела. Гомологичный (человеческий) антирабический иммуноглобулин назначают в дозе 20 МЕ на 1 кг массы тела.

Как можно большая часть рассчитанной дозы АИГ должна быть инфильтрирована в ткани вокруг ран и в глубине ран. Если анатомическое расположение повреждения (кончики пальцев и др.) не позволяет ввести всю дозу АИГ в ткани вокруг ран, то остаток АИГ вводят внутримышечно (мышцы ягодицы, верхняя часть бедра, плеча). Локализация введения иммуноглобулина должна отличаться от места введения вакцины.

Перед введением гетерологичного антирабического иммуноглобулина необходимо проверить индивидуальную чувствительность пациента к лошадиному белку (см. «Инструкцию по применению иммуноглобулина антирабического из сыворотки лошади, жидкого»).

Профилактическая иммунизация

Показания. С профилактической целью иммунизируют лиц, выполняющих работы по отлову и содержанию безнадзорных животных (ветеринаров, охотников, лесников, работников боен, таксидермистов; лиц, работающих с «уличным» вирусом бешенства).

Схема профилактической иммунизации.

Первичная иммунизация - три инъекции в 0, 7 и 30 день по 1,0 мл.

Первая ревакцинация через 1 год - одна инъекция, 1,0 мл.

Последующие ревакцинации через каждые 3 года - одна инъекция, 1,0 мл.

Противопоказания для профилактической иммунизации

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации прививки проводят не ранее одного месяца после выздоровления (ремиссии).

Системные аллергические реакции на предшествующее введение данного препарата (генерализованная сыпь, отек Квинке и др.).

Аллергические реакции на антибиотики.

Беременность.

Реакция на введение антирабических препаратов

Введение вакцины может сопровождаться местной или общей реакцией. Местная реакция характеризуется незначительной припухлостью, краснотой, зудом, увеличением регионарных лимфоузлов. Общая реакция может проявиться в виде недомогания, головной боли, слабости, повышения температуры тела. Рекомендуется симптоматическая терапия, применение гипосенсибилизирующих и антигистаминных средств.

В редких случаях могут быть зарегистрированы неврологические симптомы. В этом случае пострадавшего следует срочно госпитализировать.

После введения антирабического иммуноглобулина из сыворотки лошади могут наблюдаться осложнения: анафилактический шок, местная аллергическая реакция, наступающая на 1-2-й день после введения; сывороточная болезнь, которая наступает чаще всего на 6-8-й день. В случае развития анафилактоидной реакции вводят в подкожную клетчатку, в зависимости от возраста больного от 0,3 до 1,0 мл адреналина (1:1 000) или 0,2-1,0 мл эфедрина 5%. При появлении симптомов сывороточной болезни рекомендуется парентеральное введение антигистаминных лекарственных средств, кортикостероидов, препаратов кальция.

Форма выпуска

Вакцину выпускают в комплекте: 1 ампула вакцины по 1,0 мл (1 доза) и 1 ампула растворителя (вода для инъекций) по 1,0 мл. В упаковке содержится 5 комплектов (5 ампул с вакциной и 5 ампул с растворителем).

Иммуноглобулин из лошадиной сыворотки выпускают в ампулах по 5,0 или 10,0 мл; разведенный 1:100 - по 1,0 мл в ампуле. Выпускают в комплекте: 1 ампула иммуноглобулина и 1 ампула иммуноглобулина, разведенного 1:100. В упаковке содержится 5 комплектов.

Срок годности, условия хранения и транспортирования

Срок годности вакцины - 1,5 года; срок годности иммуноглобулина - 2 года. Вакцину хранят и транспортируют при температуре от 2 до 8°С в соответствии с Санитарными правилами СП 3.3.2.028-95. Допускается транспортирование вакцины при температуре до 25 °С в течение не более 2 суток.

В случае осложнений или заболевания человека гидрофобией после полного курса прививок или во время его проведения следует немедленно сообщить в местный орган управления здравоохранением, в Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасовича Минздрава России и в организацию, изготовившую вакцину или Иммуноглобулин. Применение серии вакцины задерживают. Образцы вакцины и АИГ направляют в ГИСК им. Л.А. Тарасевича.

В случае смерти прививавшегося человека обязательно провести патологоанатомическое вскрытие и лабораторно-диагностическое исследование. Для этого кусочки мозга (аммонов рог, ствол мозга, мозжечок, кора больших полушарий) умершего человека, извлеченные с соблюдением правил асептики, помещают в стерильный герметически закрытый сосуд, заполненный 50% водным раствором глицерина, охлаждают до минус 20 °С и затем в емкости со льдом срочно направляют в соответствующую диагностическую лабораторию.

Примечания.

Дозы и схемы иммунизации одинаковы для детей и взрослых. Курс лечения вакциной назначают независимо от срока обращения пострадавшего за помощью, даже через несколько месяцев после контакта с больным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным (кроме АИГ).

Для лиц, получивших ранее полный курс лечебно-профилактических или профилактических прививок, с окончания которого прошло не более 1 года, назначают три инъекции вакцины по 1,0 мл в О, 3, 7 день; если прошел год и более, или был проведен неполный курс иммунизации, то в соответствии с

Таблица 19-1. Схема лечебно-профилактических прививок КОКАВ и антирабическим иммуноглобулином (АИГ)

Примечание. Под контактом подразумеваются укушенные раны, царапины, ссадины и места ослюнения.

Приведенной «Схемой лечебно-профилактических прививок КОКАВ и антирабическим иммуноглобулином (АИГ)». Кортикостероиды и иммунодепрессанты могут привести к неудачам вакцинотерапии. Поэтому в случаях проведения вакцинации на фоне приема кортикостероидов и иммунодепрессантов, определение уровня вируснейтрализующих антител является обязательным. При отсутствии вируснейтрализующих антител проводят дополнительный курс лечения.

Прививающийся должен знать: ему запрещается употребление каких-либо спиртных напитков в течение всего курса прививок и 6 месяцев после его окончания. Следует также избегать переутомления, переохлаждения, перегревания.

Укусы собаки, кота и других животных

Последствия

Кроме травмы и кровотечения риск заражения, в том числе вирусом бешенства, в случае больших и .

Алгоритм действий

Остановите кровотечение и наложите повязку на рану
Оцените риск бешенства и направьте для проведения прививки (обычно в ближайшем травмпункте), если есть показания.
Оцените риск столбняка и если необходимо, назначьте соответствующую профилактику → табл. 10-2.
Профилактически назначьте антибиотик (ЛС первого выбора — 1,0 г 2 × в день) п / o в течение 3-5 дней при ранах: колотых или глубоких (особенно вследствие укусов кота); с раздавленых тканей; в участках с ухудшенным венозным или лимфатическим оттоком; руки или близком расположении костей или суставов; требующих хирургического лечения; у пациентов с ослабленным иммунитетом; вследствие укусов, нанесенных человеком.

Укусы гадюки обыкновенной

Самая распространенная из ядовитых змей в РФ; обычно коричневого или бурого цвета (бывает серой или зеленоватой), с ромбическим рисунком вдоль тела и знаком в форме буквы H или X на голове.

Механизм и последствия

Яд содержит между прочим фосфатазу (которая вызывает выброс гистамина) и гиалуронидазу; также гемолитическое действие, может привести к повреждению почек и геморрагический синдром. В 1/4 укушенных нет симптомов отравления, смертность < 1%. Укус может иметь тяжелые последствия у детей и лиц пожилого возраста.

Симптомы: в месте укуса — малых размеров, подтекающая, болезненная рана с окружающим ее отеком подкожной ткани; при тяжелых отравлениях со временем могут присоединяться: боль в животе, рвота, диарея, лихорадка, сыпь и петехии на коже, кровотечения из десен, гематурия, тахикардия, гипотония, нарушения сознания.

Алгоритм действий

1. Рану прикройте стерильной марлей, иммобилизируют конечность. Отсос, разрезания и любые другие манипуляции в области раны вредны.

2. Если отек конечности распространяется на туловище или если появляются выраженные общие симптомы, прежде всего нарушения сознания:

1) поддерживайте функции жизненно важных органов;

2) медленно введите протиотруйну сыворотку в / в (в не самую пораженную конечность!) это чужеродный белок, может вызвать анафилаксию. Если нет протиотруйнои сыворотки → примените алгоритм лечения анафилаксии, особенно введение адреналина;

3) выполните забор крови для общего анализа и определения концентрации электролитов, и креатинина в плазме, а также МЧС, назначьте общий анализ мочи.

Ужаления насекомыми

Механизм и последствия

В РФ наиболее опасными являются перепончатокрылые насекомые, яд которых (даже одно насекомые) у лиц с гиперчувствительностью может вызвать анафилаксию (в том числе анафилактический шок чаще с IgE — зависимым механизмом), а при ужалении многими насекомыми (в случае шершней — одного или нескольких) — действует токсично, вызывая симптомы анафилаксии и ниже приведены.

Реакции после укуса:

1) обычная местная (неаллергическая) — боль, покраснение и небольшой отек в месте укуса, проходящей в течение нескольких часов или дней; обычно не имеет клинического значения;
2) значительный местный — отек диаметром > 10 см, что продолжается > 24 ч, который может сопровождаться чувством усталости, ознобом, лихорадкой или болью;
3) общая анафилактическая;
4) общее токсическое — наступает после укуса несколькими насекомыми одновременно; может возникнуть рабдомиолиз, повреждения миокарда, или почек, гемолитическая анемия, геморрагический синдром, ДВС.

Первые симптомы анафилактической реакции чаще появляются в течение нескольких минут после укуса. Редко аллергическая реакция имеет двухфазный ход, с повторным появлением симптомов после бессимптомного периода, который длится от нескольких до нескольких часов.

Алгоритм действий непосредственно после укуса

1. , подцепливая его плоским предметом (пластиковой карточкой, напр., Кредитной картой) или ногтем; не нажимайте (например, пинцетом) на ядовитый мешочек, чтобы не спровоцировать выделение большего количества яда. Дальнейшие действия зависят от типа реакции → см.. ниже.

2. Обычные (неаллергические) местные реакции: лечение необязательно; можно продезинфицировать место укуса.

3. Значительные местные реакции

1) холодные компрессы (уменьшают боль и отек);
2) H1 — блокатор п / o — ЛС II поколения, или ГК местно; (уменьшает боль и зуд);
3) в исключительных случаях, при очень большом или длительном отека → также ГК п/o, напр., Преднизон (и) 50 мг / сут в течение нескольких дней.

4. Значительная местная реакция в области рта и горла: введите H1 — блокатор в/в, адреналин в/м и ГК в/в (как при анафилаксии), наблюдения в больнице из-за вероятности возникновения непроходимости дыхательных путей и острой дыхательной недостаточности (необходимым может быть интубация, трахеотомия или коникотомия).

5. Общая анафилактические реакции и анафилактический.

6. Общая токсическая реакция: алгоритм действий как при анафилаксии, а затем в зависимости от имеющихся симптомов → см.. выше.

Алгоритм действий после установления контроля над симптомами анафилаксии

1. Проинформируйте пациента, как избегать укусов: уничтожить гнезда ос или шершней на чердаках с помощью специально подготовленного персонала; не находиться рядом с ульями (особенно в период сбора меда) или осиное гнездо; не употреблять пищу на открытом воздухе; осторожно обращаться рядом с садами, местами потребления пищи на открытом воздухе и свалками, привлекающие ос и шершней; НЕ дразнить насекомых, которые в целом нападают только при самозащите или защищая гнезда; разместить антимоскитные сетки на окнах; не ходить босиком по траве. Средства от насекомых (репелленты) неэффективны в случае перепончатокрылых насекомых.

2. Посоветуйте постоянно иметь при себе и научите пользоваться комплектом первой помощи шприц — ампула с адреналином (и) для самостоятельного в/м введения, H1 — блокатор п/о (например, клемастин [тавегил] табл. Пo 1 мг) и ГК п/o, напр., преднизон (и).

3. Направьте пациента к аллергологу, который оценит показания и проведет десенсибилизацию к ядам насекомых.